楼主 铁鞭01说: 20 条骨科医生易忽略的要点,你知道几条?
我们整理了骨科尤其是脊柱外科在临床中容易忽略的 20 条要点,快来看看你平时都注意到了吗?欢迎补充,共同学习。
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慢性腰痛的患者,休息后明显缓解而活动时明显加重,特别是年轻人,应注意拍摄腰椎双斜位,排除腰椎峡部裂的存在。
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老年患者出现反复单纯下腰部或臀部疼痛不适,应注意早期行腰椎 MRI 检查,排除骨质疏松性压缩性骨折的存在。
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反复腰痛、腰椎 CT 提示椎体「真空征」、腰椎 MRI 提示椎体高信号液体聚集,可诊断为「骨质疏松性骨不连」。
此疾病保守治疗常无效,需及时椎体成形手术治疗。
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4
术前要注重拍摄 X 线片,特别是腰椎正侧位片。
因为有些患者是存在骶椎腰化或腰椎骶化,没有术前 X 线片容易导致术中定错节段而引起灾难性后果。
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患者出现急性颈痛、活动受限伴发热时,应尽早行颈椎 CT 平扫,排除齿状突加冠综合征的存在。
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行经皮椎体增强术前,应注意观察椎体后缘骨折情况及是否与椎基静脉孔相通。
因为此类患者术中易出现骨水泥通过椎基静脉孔漏入椎管,导致脊髓或神经损伤。
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阅片时应注意腰 5 椎体横突情况,因为肥大的腰 5 椎体横突可引起腰痛或 L5 神经下肢放射痛,也称之为 Bertolotti 综合征。
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典型下肢放射痛,不应局限于腰椎间盘突出症。
部分患者影像学与症状不符合时,应排除 Bertolotti 综合征、远端综合征(Far-out syndrome)或梨状肌综合征的存在。
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对于患者明显大腿前外侧感觉异常,但无运动异常或肌肉无力表现,应考虑股外侧皮神经卡压综合征的存在。
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对于臀上部疼痛、麻木或感觉减退,弯腰起坐、穿低腰牛仔裤时加重,有时可向大腿后外侧放射,但其腿部疼痛多不超过膝关节平面的患者,应排除臀上皮神经卡压综合征的存在。
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硬膜外脂肪增多同样可引起腰椎管狭窄,导致典型的「腰椎管狭窄症」,因其为正常组织,阅片时容易忽略。
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看腰椎 MRI 应注意马尾神经的情况。
如其在椎管内表现为环状、迂曲以及缠绕等现象称之为马尾神经冗余征,可作为「症状性腰椎管狭窄症」术后功能恢复较差的指标,术前应与患者特别交代。
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对于难以解释的腹部疼痛不适,其疼痛与饮食、姿势和天气无关。应及时行腰椎 MRI 检查是否有腰椎间盘向前突出及椎前高信号区,应排除盘源性腹痛的存在。
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临床上,有些慢性腰痛患者合并睾丸痛,特别是睾丸痛很重的患者,应排除腰椎疾患。
腰椎疾病引起的睾丸痛可能是一种牵涉痛,不是睾丸本身的疾病引起,治愈腰椎疾病,睾丸痛也随之消失。
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颈椎 MRI 出现脊髓双侧前角对称性的高信号,也称之为「蛇眼」征,由脊髓前角细胞变性导致。
可见于颈椎病性肌萎缩、肌萎缩侧索硬化症、平山病患者。此征象常提示上肢运动功能预后不良,术前应向患者充分交代。
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2018 年最新颈椎病专家共识将颈椎病分为四型:颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病和其他型颈椎病。
此分型突出有明确病因及诊断手段的前 3 型颈椎病,而逐渐淡化无确切发病机制的交感型和椎动脉型颈椎病的概念,更加贴近临床实际。
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对于有些脊髓型颈椎病合并高血压患者,颈椎手术通过改善脊髓功能可明显缓解高血压症状,因此脊髓型颈椎病可能是继发性高血压原因之一。
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对保守治疗无效的颈椎病伴顽固性眩晕患者,可行前路减压椎间植骨融合内固定术(ACDF),通过切除病变椎间盘内的机械感受器,可明显缓解患者眩晕不适。
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临床上有部分患者突出游离的颈椎髓核块刺破纤维环、后纵韧带、硬膜,进入硬膜下腔,直接挤压脊髓,造成急性脊髓损伤,也称之为「硬膜内颈椎间盘突出症」。
此类患者应尽早手术治疗,游离的髓核较小可采取 ACDF,如较大则建议 ACCF,应用显微镜辅助操作可提高手术效率。硬膜裂口可不予缝合,因为蛛网膜未破,发生术后脑脊液漏的可能性不高。
20
最近循证临床诊疗指南指出,对于成人急性下颈段脊柱脊髓损伤患者,大剂量甲泼尼龙冲击治疗不作为常规的治疗方案。
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