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沙发
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发表于 2023-7-13 14:05:25
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沙发 一如既往说：
本帖最后由 一如既往 于 2023-7-13 14:15 编辑
第一节脊神经
。 脊神经 spinal nerves为连接于脊髓的周围神经部分，共31对、每对脊神经连于一个脊髓节 段，由前根anterior root和后根posterior root组成，前根连于脊髓前外侧沟，由运动性神经根丝构 成;后根连于脊髓后外侧沟，由感觉性神经根丝构成前根和后根在椎间孔处合为一条脊神经， 由此成为既含感觉纤维又含运动纤维的混合神经。脊神经后根在椎间孔处有椭圆形的膨大，称 脊神经节spinal ganglion ,其中含有假单极感觉神经元
根据脊神经与脊髓的连接关系，可将其分为5部分，分别为颈神经Mrvical nerves 12对，胸 神经 thoracic nenes 12 对，腰神经 lumbar nerves 5 对,骶神经 sac'ral nerves 5 对，尾神经 coccygeai nerves 1 对。
所有脊神经都经同序数锥体上方或下方的椎间孔穿出椎管或龈管，形成特定的位置关系。 第1颈神经干在寰锥与枕骨之间的间隙离开椎管，第2~7颈神经「经同序数颈椎上方的椎间孔 穿出椎管，第8颈神经干则在第7颈椎下方的椎间孔出椎管，所有胸神经干和腰神经干都经同序 数椎骨下方的椎间孔穿出椎管，第1 ~4骶神经从同序数的骶前孔和后孔出骶管，第5骶神经 和尾神经则经骶管裂孔穿出。
不同部位的脊神经前、后根在椎管内的走行方向和走行距离有明显差别。颈神经根最短, 行程近于水平，胸神经根较长，斜向外下走行，腰神经根最长，几近垂直下行，在无脊髓的椎管内 形成了马尾cauda equinao由脊神经前、后根合成的脊神经干均在椎间孔处穿出椎管，因此该部 位的损伤和病变都可能累及脊神经，导致感觉和运动障碍。在椎间孔处，脊神经有如下重要毗 邻:其前方为椎体及椎间盘，后方为关节突关节和黄韧带，上方是上位椎弓的椎下切迹，下方是 下位椎弓的椎上切迹。另外，尚有伴随脊神经一起走行的脊髓动、静脉和脊神经的脊膜支进出椎间孔。
脊神经为混合性神经，由躯体神经纤维和内脏神经纤维合成，而躯体神经和内脏神经都含 有运动纤维和感觉纤维，因此，脊神经实际含有4纤维成分（图18-1）:
1. 躯体感觉纤维来自脊神经节中的假单极神经元，其中枢突构成脊神经后根进入脊髓， 周围突则组成脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节等身体部位,将皮肤浅感觉（痛、温觉和触 觉）以及肌、腱和关节的深感觉（运动觉和位置觉）信号传入中枢。
2. 内脏感觉纤维也来自脊神经节的假单极神经元，其中枢突组成后根进入脊髓,周围突 则分布内脏、心血管和腺体的感受器,将这些结构的感觉冲动传入中枢。
3. 躯体运动纤维由位于脊髓灰质前角的运动神经元的轴突所构成，分布于躯干和肢体的 骨骼肌，支配其随意运动。 .4.内脏运动纤维 发自胸髓12个节段和腰髓1 ~3节段的中间外侧核（交感神经中枢）以 及舐髓2-4节段的甑副交感核。该处神经元的轴突分布于内脏、心血管和腺体的效应器，支配 心肌和平滑肌的运动，控制腺体的分泌活动。
（二）脊神经的分支
脊神经的前根和后根在椎间孔处合为脊神经干后，立即分为4支。这些分支包括前支、后支、脊膜支和交通支。
1-前支anteriorbranch是脊神经干发出的最粗大分支，为混合性神经支。前支与其他分支相比，神经纤维的含量最多，分布范围最广，主要涉及躯干前外侧部和四肢的肌肉及皮肤。人类胸神经前支仍然保持进化早期原有的节段性走行和分布的特点，其余各部脊神经前支在到达所支配的器官前，相邻神经干相互交织成神经丛,并重新编织成新的神经干。除12对胸神经外,其余脊神经前支共成4个神经丛,即颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。由这些神经丛发出神经分支分布于身体的效应器和感受器。
2.后支posteriorbranch是脊神经干发出的一系列向躯干背面走行，分布于项部、背部和腰谶部的分支，亦为混合性神经支。后支较前支细小，经相邻椎骨横突之间或戢后孔向后走行，绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支。骶神经后支则经由锹后孔行至臀区。大部分脊神经后支均可分为肌支和皮支两大类,前者分布于项、背、腰、骶和臀部的深层肌，后者则分布于枕、项、背、腰、熊和臀部的皮肤。脊神经后支的分布具有明显的节段性特点。
某些脊神经后支形成较粗大的神经干，分布范围较大，具有明显的临床意义。第1颈神经后支又称枕下神经suboccipitalnerve,该支直径粗大，在寰椎后弓上方与椎动脉下方之间穿行，支配椎枕肌。第2颈神经后又的皮支称为枕大神经greateroccipitalnerve，该支穿斜方肌肌腱到达皮下，分布于枕、项部皮肤。第3颈神经后支的内侧支称为第3枕神经thirdoccipitalnerve,该支也穿过斜方肌至皮下，分布于枕部下方皮肤。第1~3腰神经后支的外侧支粗大,分布于臀上部皮肤，称为臀上皮神经superiorglutealnerveso。第1~3骶神经后支的皮支分布于臀中区域，称为臀中皮神经middleglutealnerves。
3.交通支communicationbranch属于交感神经系统的结构，为连于脊神经与交感干之间的细支。可分为两类：白交通支由发自脊神经进入交感干的有髓神经纤维构成，其纤维成分属于内脏运动纤维，源于脊髓灰质侧角的多极神经元;灰交通支为发自交感干的无髓神经纤维，由起于交感干的节后神经纤维构成。
4.脊膜支meningealbranch为脊神经出推间孔后发出的一条返回椎管内的细支。该支返回椎管后,迅速分为横支、升支和降支，分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处。每条脊膜支均接受来自邻近灰交通支或胸交感神经节的分支。上3对颈神经脊膜支的升支较大,可至颅后窝，分布于硬脑膜。
（三）脊神经走行和分布的一般形态学特点
脊神经在走行和分布上具有一些共同的形态学特点：
1.较大的神经干多与血管伴行于同一个结缔组织筋膜鞘内，构成血管神经束。在肢体的关节处，神经与血管一般多行于关节的屈侧,并发出浅支和深支。
2.较大的神经干一般都分为皮支、肌支和关节支。皮支从深面穿过深筋膜浅出于皮下，常与浅静脉伴行分布，主要含躯体感觉纤维和内脏运动纤维，前者与皮肤内的感受履相连,后者分布至皮肤内的血管平滑肌、竖毛肌和汗腺。肌支多从肌肉的近侧端或肌的起点附近发出，并伴随血管一起入肌，该类分支主要含有躯体运动纤维和躯体感觉纤维。关节支多在关节附近发出，一条行程较长的神经往往在其走行途中发出多条分支到达数个关节，一个关节也可同时接受多条神经发来的关节支。关节支主要由躯体感觉纤维组成。
3.某些神经在其行程中没有相应血管伴行，如成人的坐骨神经，这是因为在胚胎发育过程中其伴行血管逐渐退化所导致的。
4.某些部位的脊神经仍然保持着进化早期节段性分布的特点，相邻分布区之间可以存在重叠现象。
一、颈从
颈丛的组成、位置及分支
颈丛cervicalplexus由第1~4颈神经前支相互交织构成（图18-2）。该丛位于胸锁乳突肌上部的深面，中斜角肌和肩胛提肌起始端的前方。
颈丛的分支可以分为三类，即分布于皮肤的皮支、至深层肌的肌支和与其他神经相互连接的交通支(图18-3,图18-4)o
枕大神经
胸锁乳突肌?
耳大神经
枕小神经一
颈丛的皮支在胸锁乳突肌深面集中后，从该肌后缘中点附近浅出，然后散开行向各方，分布于一侧颈部皮肤。颈丛皮支由深面浅出的部位，是颈部浅层结构浸润麻醉的重要阻滞点，故临床又将其称为神经点。颈丛的主要分支有以下几支：
1-枕小神经lesseroccipitalnerve(C2)沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部及耳郭背面上部的皮肤。
2.耳大神经greatauricularnerve(C2%C3)沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行，分布于耳郭及附近皮肤。耳大神经由于其位置表浅，附近没有重要结构，是临床神经干移植的理想替代物。该神经由枕动脉和耳动脉的分支供血，长度约为5.5~7.4cm,直径约为2~4cm。
3.颈横神经transversenerveofneck（C2xC3）发出后横行跨过胸锁乳突肌表面向前走行，分布于颈前部皮肤。该神经支常与面神经分支间有交通支存在。
4.锁骨上神经supraclavicularnerve（C3.C4）共有2~4条分支，呈辐射状行向下方和下外侧，越过锁骨达胸前壁上份及肩部。该神经主要分布于颈侧区下份、胸壁上部和肩部的皮肤。
以上四条神经均为皮神经，除此之外，颈丛尚发出一些肌支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。
5.膈神经phrenicnerve（C3~C5）起初在前斜角肌上端的外侧下行,继而沿该肌前面下降至肌的内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔。入胸后有心包膈血管与其伴行，经由肺根前方,在纵隔胸膜与心包之间下行到达膈，最后于中心腱附近穿入膈的肌纤维中（图18-4）&膈神经的运动纤维支配膈肌的运动，感觉纤维分布于胸膜、心包以及膈下面的部分腹膜。一般认为，右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。膈神经受到损伤后，主要影响同侧半膈肌的功能,表现为腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感。膈神经受到刺激时可发生呃逆。
副膈神经accessoryphrenicnerve为颈丛一不恒定分支，国人出现率约为48%，常见于一侧。该神经发出部位变化较大,多发自第4、5颈神经，亦见起自第6颈神经。发出后先在膈神经外侧下行，于锁骨下静脉上方或下方加入膈神经。
颈丛与分布在颈部的其他神经分支之间存在一些交通支，颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间均有交通支相连。其中最重要的是颈丛分支与舌下神经之间的交通联系，颈襟ansacervicalis是这种交通联系的具体形式（图18-2）o第1颈神经的部分纤维离开本干后，加入到舌下神经,随其一起下行，走行较短距离后又离开舌下神经继续下行，独立构成舌下-神经降支。第2、3颈神经的部分纤维离开本干后汇合组成颈神经降支下行。舌下神经降支与颈神经降支在环状软骨水平结合形成颈襟,从襟上发出分支支配舌骨下肌群。
（一） 臂丛的组成和位置
臂丛brachialplexus由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。该神经丛的主要结构先经斜角肌间隙向外侧穿出，继而在锁骨后方行向外下进入腋窝。进入腋窝之前，神经丛与锁骨下动脉关系密切、恰位于该动脉的后上方。组成臂丛的丘条脊神经前支经过反复分支、交织和组合后，最后形成三个神经束。在腋窝内，三个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方，将该动脉的中段夹持、包围在中间。这三个神经束也因此分别被称为臂丛内侧束、臂丛外侧束和臂丛后束，臂丛的上要分支多发源于该三条神经束。（图18-5）
（二） 臂丛的分支
与其他脊神经丛相比，臂丛的分支最多，分支的分布范围也十分广泛。为了叙述的方便，可根据各分支发出的部位将其分为锁骨上分支和锁骨下分支两大类。锁骨上分支在锁骨上方发自臂丛尚未形成三条神经束之前的各级神经干，锁骨下分支则在锁骨下方发自臂丛的内侧束、外侧束和后束。
锁骨上分支多为行程较短的肌支，分布于颈深肌群、背部浅层肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢带肌。其主要分支计有：
1.胸长神经longthoracicnerve（C5-C7）起自相应神经根，形成后在臂丛主要结构的后方斜向外下进入腋窝，继沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉卜行，分布于前锯肌和乳房外侧份。此神经的损伤可导致前锯肌瘫痪，出现以肩胛骨内侧缘翘起为特征的“翼状肩'体征。
2.肩胛背神经dorsalscapularnerve（C4xC5）自相应脊神经根发出后，穿中斜角肌I可后越过肩胛提肌，在肩胛骨和脊柱之间伴肩胛背动脉下行，分布至菱形肌和肩胛提肌（图1如6）。
3.肩胛上神经suprascapularnerve(C5XC6)起自臂丛的上干，向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝，继而伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝,分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤,损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力，肩关节疼痛等症状(图18-6)。
4.锁骨下神经，笔记里是有这条神经，经锁骨深面至下部支配锁骨下肌。 锁骨下分支分别发自臂丛的三个束，多为行程较长的分支，分布范围广泛，包括肩部、胸腰部、臂部、前臂部和手部的肌、关节及皮肤。
1-肩胛下神经subscapularnerve(C5~C7)发自臂丛的后束，常分为上支和下支，分别进入肩胛下肌和大圆肌，支配该二肌的运动。
2-胸内侧神经medialpectoralnerve(Cg.T,)发自臂丛内侧束，穿过腋动脉和腋静脉之间弯曲前行,后与胸外侧神经的一支汇合，从深面进入并支配胸小肌，尚有部分纤维穿出该肌或绕其下缘分布于胸大肌。
3.胸外侧神经lateralpectoralnerve(C5~C7)起自臂丛外侧束，跨过腋动、静脉的前方，穿过锁胸筋膜后行于胸大肌深面，并分布至该肌。此神经在走行过程中，尚发出一支与胸内侧神经的分支汇合，分布于胸小肌。
4.胸背神经racodorsalnerve(C6~C8)发自臂丛后束，沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行,分支分布于背阔肌。乳腿癌根治术过程中清除淋巴结时，应注意勿伤及此神经。
5.腋神经Harynerve(C5SC6)从臂丛后束发出，与旋肱后血管伴行向后外方向，穿经腋窝后壁的四边孔后，绕肱骨外科颈至三角肌深面，发支支配三角肌和小圆肌。余部纤维自三角肌后缘穿出后延为皮神经,分布于肩部和臂外侧区上部的皮肤，称为臂外侧上皮神经。肱骨外科颈骨折、肩关节脱位和使用腋杖不当所至的重压,都有可能造成腋神经的损伤，导致三角肌瘫痪。此时表现为臂不能外展，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。由于三角肌萎缩，患者肩部亦失去圆隆的外形，称为方肩。〃
6.肌皮神经musculocutaneousnerve(C5~C7)自臂丛外侧束发出后，向外侧斜穿喙肱肌,在肱二头肌与肱肌之间下行，发支分布于行进途中的三肌。此外另有纤维在肘关节稍下方，从肱二头肌下端外侧穿出深筋膜，分布于前臂外侧份的皮肤，称为前臂外侧皮神经。肱骨骨折和肩关节损伤时可伴发肌皮神经的损伤,此时表现为屈肘无力以及前臂外侧部皮肤感觉的减弱。
7.正中神经mediannerve(C6~T1)由分别发自臂丛内侧束和外侧束的内侧根和外侧根汇合而成。两根夹持腋动脉向外下方呈锐角合为正中神经主干后，先行于动盼的外侧，缱而在臂部沿肱二头肌内侧沟下行。下行途中，逐渐从外侧盼过肱动脉至其内侧，伴随同名血管一起降至肘窝。从肘窝继续向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓后「打臂正中下行,于指浅、深屈肌之间到达腕部，然后行于桡侧腕屈肌腾与学长肌腱之间，并进入屈肌支持带深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌(图18-7)o
正中神经在臂部一般没有分支，在肘部及前臂发出许多肌支，其中沿前臂骨间膜前面下行的骨间卜贸外豪神经
腋动豚
胸内魇神经
正中神经
前神经较粗大，行程较长。正中神经在前臂的分布范围较广,支配除肱饶肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。在手部屈新L支持带的下方正中神经发出一粗短的返支，行于栈动脉掌浅支外侧进入鱼际，支配除拇收肌以外的鱼际肌群。在手掌区,正中神经发出数条指掌侧总神经,每-条指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分为两支指掌侧固有神经，后者沿手指的相对缘行至指尖。正中神经在手部的分布可概括为:运动纤维支配第1、2蚓状肌和鱼际肌（拇收肌除外）；感觉纤维则分布于横侧半手掌、梯侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤（图18-9,11）o
正中神经返支拇短展肌
梅神经浅支
屈肌支持带
M.正中神经;U.尺神经;R槎神经
正中神经极易在前臂和腕部外伤时被损伤，此时出现该神经分布区的功能障碍。旋前肌综合征为正中神经在穿过旋前圆肌和指浅屈肌起点腱弓处受压损伤后出现的症状,表现为该神经所支配的肌收缩无力和手掌感觉障碍。在腕管内，正中神经也易因周围结构的炎症、肿胀和关节的病变而受压损伤，出现腕管综合征，表现为鱼际肌萎缩，手掌变平呈“猿掌”、同时楼侧三个半手指掌面皮肤及饶侧半手掌出现感觉障碍（图18-12）。
图18-12桂、尺和正中神经损伤时的手形及皮肤感觉丧失区
&垂腕（横神经损伤）；b.爪形手（尺神经损伤）；c.正中神经损伤手形;
d.猿掌（正中神与尺神经损伤）
正中神经的体表投影：在肱二头肌内侧沟上端肱动脉的搏动处确定一点，在肘部肱骨内、夕卜上踪间连线中点稍内侧确定另一点，此二点之间的连线即为正中神经在臂部的投影线。将此投影线延至腕部梅侧腕屈肌腱与掌长肌腱连线的中点，即为正中神经在前臂的投影线。 I
8.尺神经ulnarnerve（C^L）自臂丛内侧束发出后，从腋动、静脉之间穿出腋窝，在肱二头肌内侧沟伴行于肱动脉内侧至臂中份。继而穿内侧肌间隔至臂后区内侧，下行进入肱骨内上蛛后方的尺神经沟。在此由后向前穿过尺侧腕屈肌的起点，行至前臂前内侧份。到达前臂后，尺神经伴随尺动脉，在其内侧下行于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间。在横腕关节上方尺神经发出手背支后，主干在豌豆骨桡侧，屈肌支持带浅面分为浅支和深支，在掌腱膜深面、腕管浅面进入手掌（图18-7）°
尺神经在臂部不发任何分支，在前臂上部发肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。从恍腕关节上方发出的手背支,在腕部伸肌支持带浅面转至手背部，发分支分布于手背尺侧半和小指、环指及中指尺侧半背面皮肤。浅支分布于小鱼际表面的皮肤、小指掌面皮肤和环指尺侧半掌面皮肤、、深支分布于小鱼际肌、拇收肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌及第3、4蚓状肌（图18-9,10,11）。
尺神经容易受到损伤的部位包括肘部肱骨内上殊后方、尺侧腕屈肌起点处和豌豆骨外侧。尺神经在上两个部位受到损伤时，运动障碍主要表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌和骨间肌萎缩，拇指不能内收，各指不能相互靠拢。同时，各掌指关节过伸，出现“爪形手''（图18-12）。感觉障碍则表现为手掌和手背内侧缘皮肤感觉丧失。若在豌豆骨处受损，由于手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌的运动障碍。
尺神经的体表投影：自胸大肌下缘肱动脉起始段搏动点开始，向下内侧到肱骨内上股与鹰嘴之间的连线为尺神经在臂部的投影线。将此线在前臂的尺侧延至豌豆骨的外侧，则为尺神经在前臂的投影线。尺神经在肱骨内上魏后方的尺神经沟内位置最浅，极易触及。
9.桡神经radialnerve（C5~TJ为臂丛后束发出的神经分支。该神经发出后始位于腋动脉的后方，与肱深动脉伴行，先经肱三头肌长头和内侧头之间，继而沿植神经沟绕肱骨中段后面旋行向外下，在肱骨外上髀上方穿过外侧肌间隔至肱桶肌与肱肌之间，后继续下行于肱肌与饶侧腕长伸肌之间。桡神经在肱骨外上蹶前方分为浅支和深支两终末支。栈神经浅支superficialbranch为皮支，自肱骨外上髀前外侧向下沿柩动脉外侧下行，在前臂中、下1/3交界处转向背侧，继续下行至手背部，分为4、5支指背神经，分布于手背植侧半皮肤和桡侧三个半手指近节背面的皮肤（图18-10）。梯神经深支deepbranch较浅支粗大，主要为肌支。该支在横骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面，沿前臂骨间膜后面，在前臂浅、深伸肌群之间下行达腕关节背面，沿途发支分布于前臂伸肌群'、槎尺远侧关节、腕关节和掌骨间关节。因其走行及分布的特点，深支又被称为骨间后神经。
桡神经在臂部亦发出较多分支，其中肌支主要分布于肱三头肌、肘肌、肱梅肌和槌侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。皮支共有三支:臂后皮神经在腋窝发出后分布于臂后区的皮肤;臂 外侧下皮神经在三角肌止点远侧浅出，分布于臂下外侧部的皮肤;前臂后皮神经自臂中份外侧浅出下行至前臂后面，后达腕部，沿途分支分布于前臂后面皮肤。
梯神经在肱骨中段和桡骨颈处骨折时最易发生损伤。在臂中段的后方，横神经紧贴肱骨的桡神经沟走行，因此肱骨中段或中、下1/3交界处骨折容易合并桡神经的损伤，导致前臂伸肌群的瘫痪，表现为抬前臂时呈“垂腕”状（图18-12）,同时第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍明显。桡骨颈骨折时，可损伤槌神经深支，出现伸腕无力，不能伸指等症状。
桡神经的体表投影：自腋后嬖下缘外侧端与臂相交处斜向外下连于肱骨外上骤，此连线即为桡神经在臂背侧面的投影。
10.臂内侧皮神经medialbrachialcutaneousnerve(CRST脉内侧下行，继而沿肱动脉和贵要静脉内侧下行至臂中份附近浅出，分布于臂内侧和臂前面的皮肤。该神经支在腋窝内常与肋间臂神经之间有交通。
11.前臂内侧皮神经medialantebrachialcutaneousnerve（ ）发自臂丛内侧束，初行于腋动、静脉之间，继而沿肱动脉内侧下行，至臂中份浅出后与贵要静脉伴行，终末可远至腕部。该神经在前臂分为前、后两支,分布于前臂内侧份的前面和后面的皮肤。
三、胸神经前支
胸神经刖支共有12对，第1~11对均位于相应的肋间隙中，称为肋间神经intercostalnerves,第12对胸神经前支位于第12肋的下方，故名肋下神经subcostalnerve。肋间神经在肋间内、外肌之间，肋间血管的下方,在肋骨下缘的肋沟内前行至腋前线附近离开肋沟，续行于肋间隙的中间。第1挡神经前支除有分支行于第1肋间隙外，尚分出较大的分支加入臂丛。第2~6肋间神经除主干行于相应肋间隙外，在肋角前方尚分出一侧支向下，前行于下位肋骨的上缘。上6对 冬肋间芝经的肌支分布于肋间肌、上后锯肌和胸横肌。其皮支有两类:外侧皮支在肋角前方发出,斜穿前锯肌浅出后分为前、后两支，分别向前、向后走行分布于胸外侧壁和肩胛区的皮肤;前皮支在近胸骨侧缘处浅出，分布于胸前壁的皮肤及内侧份胸膜壁层（图1843）0
般1整以U士
图18-13肋间神经走行及分支
第4~6肋间神经的外侧皮支和第2~4朋间神经的两皮支均向内、外方向发支分布于乳房c第2肋间神经的外侧皮支又称为肋i司错神经inlercosiobiachialnerve,该神经横行通过腋窝到达臂内侧部与臂内侧皮神经交通，分布于臂上部内调份皮肤。第7-H肋间神经及肋下神经在相应肋间隙内向前下方走行，出助问隙进入侦壁后，续行于腹横肌和腹内斜肌之间，最后在腹直肌外侧缘穿腹直肌鞘，分布于腹直肌。下5对肋间神经发出的肌支分布于肋间肌和腹前外侧壁肌群;肋间神经发出的外侧皮支由上至下分别从深面穿肋间肌和腹外斜肌浅出，其浅出点连接起来几成一上、下走行的斜线。肋间神经的前皮支则在白线附近浅出。外侧皮支和前皮支主要分布于胸部和腹部的皮肤,同时也有分支分布至胸膜和腹膜的壁层。
胸神经前支在胸、腹壁皮肤的分布具有非常明显的节段性特点，其分布依胸神经从小到大的序数，由上向下按顺序依次排列（图18-14）o每一对胸神经前支的皮支在躯干的分布区也是相对恒定的，如T2分布区相当于胸骨角平面,T4相当于两乳头连线的平面,T6相当于剑突平面,T8相当于两侧肋弓中点连线的平面,T10相当于脐平面,T12的分布区则相当于脐与耻骨联合连线中点的平面。临床工作中，可以根据躯体皮肤感觉障碍的发生区域来分析和推断具体的受损胸神经，同时也可以在明确了受损的具体胸神经后,推知躯干皮肤感觉障碍的分布区。
四、腰从
（-）腰丛的组成和位置
腰丛lumberplexus由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成（图18-15）。腰丛位于腰大肌深面、腰椎横突的前方。该丛发出的分支除就近支
尚发出许多分支分布于腹股沟区、大腿前部和大腿内侧部（图
1846)o
（二）腰丛的分支
1.髂腹下神经 iliohypogastricnerve（丁佗、'）自腰大肌外侧缘穿出后，经肾的后面和腰方肌前面行向外下方，在髂幡后份上方进入腹横肌与腹内斜肌之间，继续向前由深面穿腹横肌渐行浅出至腹内斜肌与腹外斜肌之间，最后在腹股沟管浅环上方约3cm处穿腹外斜肌腱膜达皮下。沿途发支分布于腹壁诸肌，同时亦有皮支分布于臀外侧区、腹股沟区及下腹部的皮肤（图I18-16）o
2.髂腹股沟神经ilioinguinalnerve（L1）在髂腹下神经下方出腰大肌外侧缘，斜行跨过腰方肌和髂肌上部，在储靖前端附近穿腹横肌浅出，续行于腹横肌与腹内斜肌之间，前行入腹股沟管,与精索（子宫圆韧带）伴行，从腹股沟管浅环穿出。该支较髂腹下神经细小，其肌支沿途分布于附近的腹壁肌，皮支则分布于腹股沟部、阴囊或大阴唇的皮肤（图18-16）.
3.股外侧皮神经lateralfemoralcutaneousnerve（L^L^）从腰大肌外侧缘,穿出后，向前外侧走行，横过繇肌表面至解前上棘内侧，继而在腹股沟韧带深面越过该韧带，离开器窝进入股部。在髂前上棘下方约5~6cm处，该神经支穿出深筋膜分布于大腿前外侧部的皮肤（图18-16）0
4.股神经femoralnerve（L2~L4）为腰丛发出的最大分支。自腰大肌外侧缘发出后，在腰大肌与髂肌之间下行到达腹股沟区,随后在腹股沟韧带中点稍外侧从深面穿经该韧带，于股动脉的外侧进入大腿的股三角区。股神经在股三角内发出数条分支，其中肌支主要分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌o皮支中有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经，分布f大腿和膝关节前面的皮肤区；皮支中最长的是隐神经saphenousnerve,该分支伴随股动脉进入收肌管下行，出此管后在膝关节内侧继续下行，于缝匠肌下端的后方浅出至皮下。随后与大隐静脉伴行沿小腿内侧面卜行至足内侧缘，沿途发支分布于骸下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤（图18-17）。除以上分支外，股神经尚有分支至膝关节和股动脉。
股神经受损后主要表现有：屈髅无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。
5.闭孔神经obturatornerve（L2—L4）自腰丛发出后从腰大肌外侧缘穿出，紧贴盆壁内面前行，与闭孔血管伴行穿闭膜管出盆腔，随后分为前、后两支，分别在短收肌的前'后方浅出至大腿内侧区（图18-15）。闭孔神经发出的肌支主要支配闭孔外肌、长收肌、短收肌、大收肌和股薄肌，偶见发支至耻骨肌;其皮支主要分布于大腿内侧份皮肤（图18-17）。除这些分支外，闭孔神经也有细小分支分布于做关节和膝关节。副闭孔神经偶有出现，该神经支1般
沿腰大肌内侧缘下行，在耻骨肌后方跨过耻骨上支后分布于耻骨肌和髓关节，并与闭孔神经之间有交通。
闭孔神经在股内侧区中间处由深至浅先入长收肌，然后进入股薄肌。当手术中选用股薄肌替代肛门外括约肌时，应注意保留此分支。
6.生殖股神经genitofemoralnerve（L1XL2）自腰大肌前面穿出后，在该肌的前面下行，不久斜越输尿管的后方行至腹股沟区，在腹股沟韧带上方分为生殖支和股支。生殖支于腹股沟管深环处进入该管，随管内结构分布于提睾肌和阴囊（随子宫圆韧带分布于大阴唇）。股支则穿过股鞘和阔筋膜分布于股三角区的皮肤。
在腹股沟疝修补术和盲肠后位阑尾手术时，应注意勿伤及此神经。
/?、骶从
（-）骶丛的组成和位置
骶丛sacralplexus由来自腰丛的腰散干和所有瓠、尾神经前支组成。腰髀干由第4腰神经前支的部分纤维和第5腰神经前支的所有纤维在腰丛下方合成，随后下行越过盆腔上口进入小骨盆，加入骶丛。从参与组成的脊神经数目来看，戢丛是全身最大的脊神经丛（图18-15）。
骶丛位于盆腔内，恰在骶骨和梨状肌的前面，髂血管的后方，左侧龈丛前方有乙状结肠，右侧散丛前方有回肠襟。由于兼丛与盆腔脏器，如直肠和子宫等位置十分邻近，这些器官的恶性肿瘤可浸润、扩散至该神经丛，导致疼痛以及多个神经根受累的体征。
（二）骶丛的分支
戢丛发出的分支可分为两大类，-类是短距离走行的分支，直接分布于邻近的盆壁肌，如梨状肌、闭孔内肌和股方肌等;另一类为走行距离较长的分支，分布于臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌群及皮肤。后一类分支包括：
1.臀上神经superiorglutealnerve（ ）由骶丛发出后,伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔至臀部,行于臀中、小肌之间。在两肌之间其主干分为上、下两支,分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。
2.臀下神经inferiorglutealnerve（L5xS,sS2）离开戢丛后，伴随臀下血管经梨状肌下孔出盆腔至臀部,行于臀大肌深面，发支支配该肌。
3.股后皮神经posteriorfemoralcutaneousnerve（Si~$3）自骶丛发出后，与臀下神经相伴穿经梨状肌下孔出盆腔至臀部，在臀大肌深面下行，达其下缘后浅出至股后区皮肤。该神经沿途发分支分布于臀区、股后区和胭窝的皮肤。
4.阴部神经pudendalnerve（S2~S4）从龈丛发出后伴随阴部血管穿出梨状肌下孔至臀部，随即绕坐骨棘经坐骨小孔进入会阴部的坐骨肛门窝。在阴部管内紧贴坐骨肛门窝外侧壁前行，由后向前经过肛三角和尿生殖三角，沿途发支分布于会阴部的肌群和皮肤以及外生殖器的皮肤。该神经干在会阴部的主要分支有：肛神经（直肠下神经）、会阴神经和阴茎（阴蒂）背神经。肛神经分布于肛门外括约肌和肛门部皮肤;会阴神经与阴部血管伴行分布于会阴诸肌以及阴囊或大阴唇的皮肤;阴茎背神经或阴蒂背神经行于阴茎或阴蒂的背侧，分布于阴茎或阴蒂的海绵体及皮肤（图18-19）。
5-坐骨神经sciaticnerve（l_4、L5、S|~S3）为全身直径最粗大，行程最长的神经。坐骨神经从散丛发出后，经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面，在坐骨结节与大转子连线的中点深面卜行到达股后区，继而行于股二头肌长头的深面，一般在胴窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支（图18-18）。坐骨神经在股后区发肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时也有分支至筋关节。
坐骨神经干的体表投影：从坐骨结节与大转子连线的中点开始，向下至股骨内、外侧踪连线的中点作一直线，此两点间连线的上2/3段即为坐骨神经在股后区的投影线。坐骨神经痛时，此连线常出现压痛。
坐骨神经的变异较常见，其变异形式主要表现在坐骨神经出盆腔时与梨状肌的不同关系以及坐骨神经分为两大终支时的不同部位两个方面。根据国人的统计资料，坐骨神经以单干形式从梨状肌下孔出盆腔者占66.3%，为最常见的形式,而以其他形式出盆腔者则占33.7%。所谓其他形式包括：以单干穿梨状肌出盆腔者；神经干分为两支，一支穿梨状肌，另一支穿梨状肌下孔出盆腔者；神经干分为两支，一支穿梨状肌上孔，另一支穿梨状肌下孔出盆腔者。在以上三种变异形式中，单干穿梨状肌出盆腔者，对坐骨神经的不利影响最大。坐骨神经长年受梨状肌收缩的压迫，神经干的血液供应因此受到影响，最后出现功能障碍，临床称为"梨状肌综合征。在大多数情况下，坐骨神经在月国窝上方分为胫神经和腓总神经两大分支，但是，有相当比例的坐骨神经分为两大终支的部位有变化。坐骨神经在出盆腔时即分为两大终支的情形较多见，更有甚者，在盆腔内即分为两终支。_
（1）胫神经tibialnerve（L4AL5，S1~S3）:为坐骨神经本干的延续，在股后区下份沿中线下行进入胭窝，其后与位于深面的胭血管相伴下行至小腿后区、比目鱼肌深面，继而伴胫后血管行至内踝后方，最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经mediaIplantarnerve和足底外侧神经lateralplantarnerve两终支进入足底区（图18-18）。足底内侧神经在踢展肌深血、趾短屈肌:内侧前行，分支分布于足底内侧肌群,足底内侧半皮肤及内侧三个警祭n弩'；足底外侧神经在典展肌和趾短屈肌深面行至足底外侧，发支分布于足底中间群和外侧群肌’以及足底外侧半皮肤和外侧一个半趾跖面皮肤（图18-20）。
胫神经在胭窝和小腿后区尚发出许多分支:其中肌支分布于小腿后群诸肌;皮支主要为腓肠内侧皮神经，该皮支伴小隐静脉下行，沿途分支分布于相应区域的皮肤，并在小腿下部与来自腓总神经的腓肠外侧皮神经吻合为腓肠神经。腓肠神经经外踝后方至足的外侧缘前行，分布于足背及小趾外侧缘皮肤；关节支则分布于膝关节和踝关节。
胫神经的体表投影可用从股骨内、外侧骤连线中点向下连至内踝后方的下行直线来表示。
胫神经损伤后由于小腿后群肌收缩无力，主要表现为足不能跖屈，不能以足尖站立，内翻力减弱，同时出现足底皮肤感觉障碍。由于小腿后群肌功能障碍，收缩无力，结果导致小腿前外侧群肌的过度牵拉,使足呈背屈和外翻位，出现所谓“钩状足”畸形（图18-21）。
⑵腓总神经commonperonealnerve（L4NL5,S1,S2）:在胭窝近侧端由坐骨神经发出后，沿构成胭窝上外侧界的股二头肌肌腱内侧向外下走行，至小腿上段外侧绕腓骨颈向前穿过腓骨长肌，分为腓浅神经和腓深神经两大终末支（图18-17、18）。用E浅神经superficialperonealnerve分出后初在腓骨长肌深面下行，继而续行于腓骨长、短肌与趾长伸肌之间，沿途发支分布于腓骨长肌和腓骨短肌。终支在小腿中、下1/3交界处浅出为皮支，分布于小腿外侧、足背和第2~5趾背的皮肤。腓深神经deepperonealnerve分出后在腓骨与腓骨长肌之间斜向前行，伴随胫前血管于胫骨前肌和趾长伸肌之间，继而在胫骨前肌与跑长伸肌之间下行，最后经踝关节前方达足背。沿途发支分布于小腿前群肌、足背肌及第1、2趾相对缘的皮肤。
腓总神经的分布范围主要包括小腿前、外侧群肌和足背肌以及小腿外侧、足背和趾背的皮肤。除此之外，腓总神经尚有分支至膝关节前外侧部和胫腓关节。腓总神经发出的腓肠外侧皮神经分布于小腿外侧面皮肤，并与来自胫神经的腓肠内侧皮神经吻合。
腓总神经在腓骨颈处的位置最为表浅，易受损伤。受伤后由于小腿前、外侧群肌功能丧失,表现为足不能背屈，趾不能伸，足下垂且内翻，呈“马蹄内翻足”畸形（图18-21）,行走时呈“跨阈步态”。同时小腿前、外侧面及足背区出现明显的感觉障碍。
尾丛coccygealplexus第4和第5戢神经前支以及尾神经分支组成的小神经丛称为尾丛。该神经系统丛位于尾骨的盆面，其分支分布于尾骨肌、部分肛提肌以及骶尾关节。由此丛发出的肛尾神经穿过散结节韧带后分布于尾骨背面的小片皮肤区。
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发表于 2023-7-13 14:03:16
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