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地板
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发表于 2020-5-31 15:57:25
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地板 铁鞭01说: 4.推掌常用诊斷方法
推拿疗法的适应范围广泛,它涉及伤、外、内、妇、儿等 各科疾病。推拿临床的检査诊断方法,是运用中医的望、闻、 问、切及必要的物理检查、实验室检査、x线检查、肌电图 等,做到既要了解患者的全身情况,又要明了局部体征,全面 地掌握疾病的情况,再根据解剖、组胚、生理、生化和病理学 方面表现,进行综合分析,以明确疾病的原因、性质及病变的 部位,这样就能得出较为合理的诊断。然后运用辨证施治和辨 病施治相结合的方法,确定治疗部位(穴位)和手法,进行 操作,才能得到预期的效果。
有关望、闻、问、切的一般内容,可参阅中医诊断学。望 诊和切诊中的触诊,是推拿临床诊断中的主要手段。因此,本 章将分头面、胸、腹、脊柱、上肢和下肢5个部分叙述。
4.1头面部
4.1.1 望诊
头面部望诊是对病人的神、色、形、态、舌象以及分泌 物、排泄物色质的异常变化进行有目的地观察,以测知内脏病 变,了解疾病情况的一种诊断方法。中医学通过长期大量的医 疗实践,逐渐认识到机体外部,特别是面部、舌质、舌苔与脏 腑的关系非常密切。脏腑气血阴阳有了变化,就必然反映到体 表,因此通过望诊就可以了解到机体内部的某些病变。
望神,就是观察病人的精神好坏,意识是否清楚,动作是 否矫健协调,反应是否灵敏等方面的情况,以判断脏腑阴阳气 血的盛衰和疾病的轻重预后。“神藏于心,外候在目”,所以 察眼神的变化又是望神的重要内容之一。如患者两目灵活、明 亮有神、见识精明、神志清楚、反应灵敏、语言清晰者,称为 “有神”,表示正气未伤,脏腑功能未衰,即使病情较重,预
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后亦多良好。如患者表现为目光晦暗、瞳仁呆滞、精神萎靡、 反应迟钝、呼吸气微,甚至神识昏迷、循衣摸床、撮空理线, 或猝倒而目闭口开、手撒、尿遗等,均称为“失神”,表示正 气已伤,病情严重,预后不好。如久病、重病、精气极度衰弱 的患者,突然精神转“佳”等虚假现象,称为“假神”,比喻 为“回光返照”,应予以特别注意。
望色,主要是察面部的气色,即望面部的颜色与光泽。面 部的色泽,是脏腑气血的外荣。色与泽两方面的异常变化,是 人体不同病理反映的表现。不同的色反映着不同的病症,而泽 则反映着机体精气盛衰,所以察颜面肤色的润泽与否,对诊断 疾病的轻重和推断病情的进退有重要意义。一般而言,病人气 色鲜明、荣润的,说明病变较浅,气血未衰,其病易治,预后 良好;面色晦暗、枯槁的,说明病变深重,精气已伤,预后欠 佳。临床上如见面色咣白、虚浮,多属阳气虚,可见于大失血 后及哮喘等症。面色淡白无华,形体消瘦,多属血虚。急性病 中突然面色苍白,多属阳气暴脱,可见于各种休克。面、目、 身俱黄,称为黄疽,色鲜明者为阳黄,多属湿热;色晦暗为阴 黄,多属寒湿。面赤多见于热证。面色青灰,口唇青紫多见于 气虚血疲、心气不足的病人。小儿蛔虫病,面上可出现灰白色 圆形的“虫斑”。小儿惊风或癫痫发作时,面色多为青而晦 暗。风寒头痛和受寒腹痛,疼痛剧烈时,面色苍白而带青。午 后两颧潮红,可见于结核病人。眼眶周围见黑色,多见于肾虚 水泛的水饮病,或寒湿下注的带下证。
望头面部形态。机体外形的强弱,与五脏功能的盛衰是统 一的,内盛则外强,内衰则外弱,一般的情况,都是如此。额 骨及颞骨双侧凸出,顶部扁平,呈方形,俗称“方头”,头发 稀疏不华,多见于佝偻病患儿。头轻度前倾,颈项僵硬,多为 “落枕”、颈椎病。小儿头倾向患侧,面转向健侧,呈倾斜状 态,大多见于小儿肌性斜颈。一侧不能闭眼,额部皱纹消失, 多为面神经麻痹(中枢性的Ifl丨瘫主要表现为面下半部瘫痪,
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口角斜向病侧)。头部不自主地震颤,可见于震颤麻痹患者或 老年人。下颌关节强直,如发生于单侧,则颏部偏斜于患侧, 患者面部不对称,患侧丰满,健侧扁平;如病发生于双侧,自 幼得病者,则整个下领骨发育不良,颏部后缩,形成下颌畸 形;成人得病者,则畸形不明显,但张口困难。
舌诊是望诊的重要组成部分,也是中医诊断疾病的重要依 据之一。望舌、斑疼、白痦、痈疽疔疖等的具体内容,可参阅 中医诊断学。
4.1.2触诊
触诊是切诊的一部分,是医者运用指端的触觉,在病人的 一定部位进行触摸、按压,以了解病情的方法。头面部触诊需 要注意以下几个内容。
婴儿囟门检査:双手手掌分别放在左右颞部,拇指按在额 部,用中指和食指检查囟门。正常前囟门可触及与脉搏一般的 跳动,囟门与颅骨平齐,稍有紧张感。如前囟门隆起,除在小 儿哭叫时,多见于高热、颅内出血等颅内压增高的疾病。前囟 门应在出生后12 ~ 18个月闭合,如迟闭,见于佝偻病等。如 前囟门凹陷,多见于吐泻后大伤津液的患儿。
张口度测定:张口时,上下颌牙齿之间的距离,相当于自 己中、食、无名指三指并指时末节的宽度。如下颌关节强直, 则这宽度减小或牙关紧闭。
面瘫患者,用钝针刺激瘫痪一侧,触觉减退或消失。落 枕、颈椎病患者,常在颈项部触摸到肌肉强硬痉挛。
4.2胸腹部
4. 2.1 望诊
胸腹部望诊,应注意胸腹壁有无皮肤发红、肿胀,有无包 块,有无皮下青筋暴露。若乳房红肿变硬有明显压痛,并伴有 发热者,多为乳腺炎所致。腹部青筋暴露(静脉曲张),伴有
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腹水,脾肿大者,多为肝病所致的门脉高压症;小儿骨瘦如 柴,腹大如鼓,并见青筋暴露,多为疳积。胸腹部望诊还要注 意观察胸廓及腹部的形态。桶状胸,多见于肺气肿及支气管哮 喘患者,整个胸廓表现为高度扩大,尤其是前后径扩大,外形 像桶状。鸡胸见于佝倭病,表现为胸骨(尤其是下部)显著 前突,胸廓的前后径扩大,横径缩小。
脊柱畸形可引起胸廓变化,如脊柱结核或老年驼背,造成 脊柱后凸,使胸廓变短,肋骨互相接近或重叠,胸廓牵向脊 柱;如发育畸形,脊柱的某些疾患或者脊柱旁一侧肌肉麻痹, 使脊柱侧凸,脊柱突起的一侧胸廓膨隆,肋间隙加宽,而另一 侧胸廓下陷,肋骨互相接近或重叠,两肩不等高。
站立时,如见上腹凹陷,而脐部及下腹部隆起,多为胃下 垂患者。正常腹部不能看到蠕动波,只有极度消瘦者因腹壁较 薄,可能看到。幽门梗阻或肠梗阻时,则出现明显的胃或肠蠕 动波,且常伴有胃型或肠型。
4.2.2触诊
胸腹部触诊要注意压痛点,一般来说,内脏病变按照该脏 器的解剖位置,在相应的体表上有疼痛反应及压痛。
胸壁有皮下气肿时,用手按压可有握雪或捻发感,多由于 胸部外伤后(或肺结核),使肺或气管破裂,气体逸至皮下
所致。
胸廓的挤压试验,检査肋骨是否骨折,其方法是:患者坐 位或站立位,检查者将一手掌按住其背部正中,另一手掌按住 胸骨,然后两手轻轻对压,如有肋骨骨折,则骨折部位出现疼 痛,有的可伴有骨擦音。
阑尾炎在阑尾点(右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点 处)有压痛。阑尾炎发作时,阑尾穴(足三里直下2寸)常 有压痛或酸胀感,以右侧较明显。
胆囊炎在胆'襄点(右季肋缘及腹直肌右缘的交界处)有 压痛。检査者用四指或拇指压住胆囊点,当患者深吸气时,胆
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囊下移,因碰到手指感到剧痛而突然屏气,即为胆囊压痛试验 阳性。胆道蛔虫症患者,在剑突下二指,再向右旁开二指处有 明显压痛,称为胆总管压痛点。
胃溃疡压痛区在上腹部正中和偏左,范围较广。十二指肠 溃疬压痛区在上腹部偏右,常有明显的局限压痛点。
胃溃疡穿孔等急性腹膜炎患者,腹壁紧张静止不动,触诊 时,腹壁硬如木板,称为“板状腹”。
腹部的神经反射有腹壁反射,其方法是:患者仰卧,腹壁 放松,检查者用火柴梗轻而迅速地划腹壁皮肤,可分上、中、 下3部分划。正常时,可见到腹肌收缩。截瘫患者或锥体束有 病患者,反射消失。反射中心,上腹部在胸髓7 ~8,中腹壁 在胸髓9~10,下腹壁在胸髓11~12。一侧腹壁反射消失见于 锥体束损害,某一水平的腹壁反射消失,提示相应的周围神经 和脊髓损害。
4.3脊柱部
4.3.1 望诊
脊柱部位望诊,首先要注意脊柱的生理曲线是否改变,脊 柱是否畸形。正常脊柱有4个生理弯曲,即颈椎前凸,胸椎后 凸,腰椎前凸和低尾椎后凸。一般在站位和坐位检查,后者可 除外下肢畸形对脊柱曲线的影响。观察姿势有无异常,如脊柱 侧弯或倾斜、驼背、腰前凸增大或减小、骨盆歪斜等。脊柱前 凸畸形多由于姿势不良或小儿麻搏症。脊柱后凸畸形大多见于 小儿拘偻病、脊柱结核、类风湿性脊柱炎及老年人等;佝偻病 多见于小儿患者;脊柱结核多见于儿童患者;后凸畸形表现为 成角如驼峰;类风湿性脊柱炎的后凸畸形为圆弧形,姿态强 直;老年人后凸畸形多在胸椎一段。脊柱侧凸畸形大多由于姿 势不良、下肢不等长、肩部畸形、腰椎间盘突出症、小儿麻痹 症及慢性的胸腔或胸廓病变;姿势不良引起的侧凸畸形,可在 平卧及弯腰时消失。
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望诊时还要注意皮肤颜色、汁毛和局部软组织肿胀情况, 如背腰部不同形态的咖啡色斑点,反映了神经纤维瘤病或纤维 异样增殖综合征的存在;腰骶部汗毛过长、皮肤色浓,多有先 天性舐椎裂;腰部中线软组织肿胀,多为硬脊膜膨出;一侧腰 三角区肿胀,多为流注脓肿。
4.3.2触诊
触诊检查多采取站位或卧位,先沿棘突、棘间、棘旁寻找 压痛点。脊背的自然标志如下:肩胛骨内上角相当第2胸椎平 面;肩胛骨下角相当第7胸椎平面;第12肋与胸椎交界相当 第12胸椎;髂棘连线相当第3 ~4腰椎间隙平面;髂后上棘连 线相当腰骶关节,而骶髂关节在髂后上棘下方,相当第2慨椎 平面。
检查脊柱部压痛点,要分别浅、深压痛和间接压痛。浅压 痛表示浅部病变,如棘上、棘间韧带等的浅层组织。深压痛和 间接压痛表示深部病变,如椎体、小关节和椎间盘等组织。腰 背部的软组织劳损、大多能在病变部位找到肌痉挛和压痛。如 棘间韧带劳损在棘突之间有压痛;棘上韧带劳损在棘上有压 痛;腰背筋膜劳损多在第3腰椎横突旁有压痛和肥狀感,或见 肌疼挛,或见有索状结节;腰背肌劳损该肌可有痉挛,在该部 肌肉的附丽区有压痛。颈、腰椎间盘突出症,在病变椎间盘的 棘突间及两旁有深压痛和放射痛。如果腰部只有酸痛,压痛范 围较广,或根本没有压痛点,用拳叩击腰部反觉舒适,往往是 子宫后倾、肾下垂、神经衰弱等的症状性腰痛。腰背部的压痛 点,亦应该注意区别是否为内脏疾病在背腰部的反射性疼痛 点。如左侧心俞处压痛,可表现为心脏疾患;右侧肝、胆俞处 压痛,可表现为肝、胆的疾患等。因此,在临床上必须注意详 细、全面地诊察。严格区分出来。
4.3.3活动幅度
正常脊柱釘I)於I!、U仲、左右侧屈及旋转的功能。颈椎和
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腰椎的正常活动幅度(见图4-1、4-2)。
图4-1颈椎的正常活动幅度 ①伸屈②旋转③侧屈
①中立位②前屈③后伸④侧屈⑤旋转
4. 3. 4特殊检查
特殊功能检查结合压痛点,常可确定病变的位置,了解神 经的受压情况。有一些特殊检查方法,是某些病所特有的。对 脊柱部分的特殊检査,介绍以下几种:
(1)压顶、叩顶试验(椎间孔挤压试验)
患者坐位,医者用双手重叠按压患者头顶,并控制颈椎在 不同角度下进行按压,如引起项痛和放射痛者为阳性,说明颈 神经根受压。正坐时,用拳隔手掌叩击患者头部,如引起颈痛 并有上肢窜痛和麻木感时,或引起患侧腰腿痛者,均属阳性, 表示为颈、腰神经根受压。
(2)臂丛神经牵拉试验
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患者颈部前屈,医者以一手扶头,一手握患肢腕部,呈反 方向牵拉,患肢有疼痛、放射麻木感为阳性(图4-3)。表示 颈神经根受压。
(3)屈颈试验
患者仰卧,主动或被动屈颈1 ~2分钟,引起腰腿痛者为 阳性,表示腰部神经根受压迫。
(4)挺腹试验
患者仰卧,将腹部挺起,腰及骨盆离床,同时咳嗽一声, 如引起腰腿痛为阳性,表示腰部神经根受压迫。
图4-3臂丛神经牵拉试验
(5)双膝双髋屈曲试验
患者仰卧,医者将患者双膝双髋屈曲,压向腹部,如活动 受限、疼痛者,表示腰骶关节有病变。如将一侧屈曲的下肢压 向对侧腹部,引起慨髂关节疼痛者,表示该慨髂关节韧带有损 伤或该关节有病变发生。
(6)骨盆分离或挤川试验
患者仰卧,医片川双f•分別压在两侧髂骨翼上,并用力向
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外按压(分离),或向内挤压。如有疼痛者为阳性。表示骶髂 关节病变,或骨盆骨折等。
(7) “4”字试验
患者仰卧,健侧下肢伸直,患肢屈曲外旋,使足置于健侧 膝上方,医者一手压住患侧的膝上方,另一手压住健侧髂前上 棘,使患侧慨髂关节扭转,如产生疼痛为阳性。如无髋关节病 变即为骶髂关节病变。(见图4-4)
图4-4 “4”字试验
(8)直腿抬高试验和足背屈试验
患者仰卧,两腿伸直,在保持膝关节伸直的情况下,分别 做直腿抬高动作。测量抬高时无疼痛的范围(抬高肢体与床 面的夹角)。如有神经根受压时,可出现直腿抬高明显受限, 一般在60°以下即出现受压神经根分布区的疼痛,为直腿抬高 试验阳性。在上述直腿抬高试验阳性时的髙度稍下降(约 5° ~ 10°),降到不再出现坐骨神经痛的最大高度,这时突然将 足背屈。由于坐骨神经被牵拉,则坐骨神经痛又出现者为阳 性。后者较前者对腰椎间盘突出症的诊断,更有临床价值。 因为髂胫束及胭绳肌紧张时直腿抬高试验亦可出现阳性。 而足背屈试验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现,应 予以区别。
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(9)床边试验 患者仰卧,患侧臀部
靠床边,健侧下肢屈膝汕 髋,以固定骨盆,医者将 其患肢移至床外并使之尽 量后伸,使骶髂关节牵张 和转动。若此侧骶髂关节
士汝冷 n,丨一士由十止m 图4 _5床边试验
有疼痛,则75有病变为阳 性。(见图4-5)
(10)跟臀试验
患者俯卧,两下肢伸直,使肌肉放松,医者握其足部,使 其足跟接触到臀部。如腰骶关节有病变时,则引起腰骶部痛, 骨盆甚至腰部也随之抬起。(见图4-6)
图4-6跟臀U:验
4.4上肢部
4.4.1肩部
临床上有些内脏疾病,往往通过神经反射性疼痛表现在体 表某些区域,因此当遇到肩部疼痛的病人,首先要区别是否有 因内脏疾病而引起的疼痛。如左肩疼痛要排除心脏疾病;右肩 疼痛要排除肝胆疾病。另外有些肩痛是由于颈椎病引起的,现 称为“颈肩综合丨|丨:”。所以,对肩部疼痛进行整体检查是十分 必要的。
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4. 4.1.1 望诊
肩部的望诊必须两侧对比检查。检查时,两肩都要裸出, 对比两肩是否等髙,外观其皮肤颜色情况,肩部有无畸形、肿 胀、窦道、肿块及静脉怒张,对比两侧三角肌的发育及锁骨上 下窝的深浅是否对称,肌肉是否萎缩;然后检查背面,对比两 肩胛骨高低是否一致,肩胛骨内缘与脊椎距离是否相等,肩胛 岗的上下肌肉有无萎缩。还要借助肩关节主动或被动运动来观 察其肌肉及关节的形态和功能状况,如果发现两侧不对称,则 应进一步检査。如果查得两肩不等高,若肩胛骨髙耸,多为先 天性肩胛骨高耸症;若肩胛骨内缘向后突起,尤其在以手抵墙 时更为明显,则为前锯肌瘫痪,又称翼状肩;对于急性损伤患 者,如果在肩后部有明显肿胀,则表示可能为肩关节脱位或肩 狎骨骨折。三角肌膨隆消失,形成“方肩”多表示肩关节脱 位。对比两肩,看锁骨外端是否高突,患肩是否向下、前、内 移位,前者多为肩锁关节脱位,后者多为锁骨骨折。
4. 4.1. 2 触诊
肩部触诊,首先要明了肩部的正常解剖结构、活动幅度 及骨性标志。肩峰在肩外侧最高点骨性突出处;其下方的骨 性最高处为肱骨大结节;肩峰前方为锁骨外端;锁骨外、中 1/3交界处的下方1横指、肱骨头内上方为喙突。
触诊时,用拇指详细地按压检查,全面寻找压痛点,并注 意关节结构是否正常,活动时有无异常状态及摩擦音等。对骨 骼触诊检查以除外骨折。触诊所得到的肩部压痛点,还需要与 肩关节功能检查结合起来,来判定病变的部位。如压痛点在肩 峰前下方,可推断为肱骨小结节附近的病变。压痛点在肩峰外 侧,可推知为肱骨大结节附近的病变。再根据肱骨小结节是肩 胛下肌止点,肱骨大结节是冈上肌的止点,结合这两个肌肉的 运动,就能大致确定病变在哪一部位了。
望诊时如发现两上肢不等长,肌肉有萎缩,尚需进行测量。 上肢的长度测量,一般使用卷尺从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突
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的距离,两侧对比;上肢周径的测量一般选择两臂相应的部位, 写明部位距离肩峰或尺骨鹰嘴的长度,再进行测量其周径。
4. 4.1.3活动幅度
肩关节活动功能检査时,应固定肩胛骨下角,避免肩胛骨 一起参加活动而造成假象。上臂上举动作,不仅是肩关节 (盂肱关节)的运动,而是盂肱关节屈曲或外展到最大幅度 (90°)时,再加上胸锁关节、肩锁关节及肩胛胸壁关节的协 同运动,使肩胛骨产生旋转的结果。
肩关节的正常活动幅度(图4 -7①②③④⑤⑥)。
4. 4.1. 4特殊检査
(1)搭肩试验(杜加氏试验)
正常人手搭于对侧肩部时,肘关节可以靠紧胸壁,而杜加 氏试验阳性时,有下列3种情况:用手搭于对侧肩部时,肘关 节不能靠紧胸壁;当肘关节靠紧胸壁时,手不能搭于对侧肩 部;手搭肩和肘靠紧胸壁均不可能。阳性为肩关节脱位。
(2)骨性三角检査
肩峰、喙突和大结节3点组成三角形。脱位时,因大结节 位置变动,故组成三角形与对侧不同。
(3)肩关节外展试验
此试验对于肩部疾病能作大致鉴别。①如府关V/只能轻微 外展,引起剧痛时,可能为肩关节脱位或骨折;②关节炎时, 从外展到上举过程皆有疼痛;③外展开始时不痛,越近水平位 时肩越痛,可能为肩关节粘连;④外展过程中肩痛,上举时反 而不痛,可能为三角肌下滑囊炎;⑤从外展到上举60° ~ 120° 范围内有疼痛,超越此范围时反而不痛,可能为岗上肌肌腱 炎;⑥外展动作小心翼翼,并有突然疼痛者,可能为锁骨 骨折。
(4)肱二头肌K腱W:验
①肩关节内旋W验:U:患者主动做肩极度内旋活动,即在 屈肘位,前臂置于iim, 0丨起v丨痛者为阳性,说明为肱二头肌
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③
^前屈30°
70。〜9C
图4_7①(2Xg)@(D®肩关节的正常活动幅度 ①外展(肩胛骨不动时)②内收(肘部直达身体中线) ③外旋④上举⑤屈伸⑥内旋
长头腱鞘炎。
②抗阻力试验:让患者腕关节用力屈曲,医生手握患者腕
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部,儿川力使AU片肘关节伸直时,疼痛更为明显,叫作抗阻力 试验丨iim:,说明肱二头肌长头腱鞘炎。
4.4.2肘部 4. 4. 2.1 望诊
肘部望诊需两肘裸出,两侧对比检查。首先观察肘关节的 轮廓有无肿胀和变形。
轻度肿胀时,仅见鹰嘴侧窝鼓起,严重肿胀时,整个肘部 粗大,甚至肘横纹消失;梭形肿胀,为慢性关节炎症的一种表 现,即肘关节肿胀,而其上下的肌肉萎缩。-•侧肿胀常W肱卄 内上髁或外上髁骨折所致。神经麻痹时,nj•引起广泛的肌 萎缩。
正常肘关节伸直位时,有5°~7°的携带角,一般女性较 男性度数稍大。携带角增大时为肘外翻,减小或前臂尺偏则为 肘内翻。
肘关节的形态如有改变,应注意有否骨折和脱位。肘关节 脱位或髁上骨折常处于半屈曲位;肱骨髁上伸直型骨折或肘关 节后方脱位时,鹰嘴后突明显;小儿桡fl•小头半脱位苋前竹旋
前位。
4. 4. 2. 2 触诊
肱骨内髁、外髁和鹰嘴进肘关许触诊的重要仲性标志。此 '.点所构成的"財角"和“肘ft线”有—无改变,对鉴别肘 关节脱位和卄折丫lHO:义(见肘部特殊检査3)。触诊时, 要注意压痛点的位ft' ,, _•外I .WW前臂伸肌群附着,外上髁 炎(网球肘)IH . 此骨内上髁有前臂屈肌群附着,
也可因炎Hi)衣观,I、仙叫W. I lit;: If''[ Wfj•折或滑囊炎等而有压痛 和肥厚感;格骨头WJ f肘A;恍WW处触及,同时旋转前臂,能 触及桡骨头转动的感贷.1‘I Ui'ii.丨此W鼓起并有压痛;尺骨喙突 在肘前不易摸到,HI要以椅攢n射rt丨丨深压,骨折时引起压痛; 尺神经位于肘后尺侧,yfviwiiniw感,并有压痛和窜麻加 重现象。肱骨外上髁、内I糊、恍丨‘丨小火和鹰嘴骨折时,除局
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部肿胀和压痛外,可触及骨擦音及异常活动。若前臂外展和内 收活动下出现异常时,表示内外侧前臂屈伸肌起点或侧副韧带 的损伤,或内、外上髁撕脱骨折。肘关节脱位或骨折时,更可 出现异常的外展和内收活动。
压痛点一般和X线摄片的病变部位相一致,如果不一致, 则应再找其他原因。譬如,若自动伸肘痛,被动屈肘痛,则可 推知为肱三头肌的疼痛;反之,若自动屈肘痛,被动伸肘痛, 则应考虑为屈肌群(肱二头肌,肱前肌及肱桡肌)或关节囊 的屈侧病变。可以类推:被动旋前(手掌心向下)自动旋后 (手掌心向上,并稍加阻力)若有疼痛,则应考虑旋后肌群 (旋后肌、肱二头肌)的病症。
4. 4. 2.3活动幅度
正常肘关节仅有屈曲和伸直活动。近端尺桡关节与远端尺 桡关节的联合活动,产生前臂的旋前和旋后活动。肘关节的正 常活动幅度见图4-8_D。
80° 〜90° 80° 〜90°
图4-8肘关节的正常活动幅度
①伸屈②旋前③旋后
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4.4. 2. 4特殊检查
(1)网球肘试验(麦耳(Mill)氏试验)
前臂稍弯曲,手半握拳,腕关节尽量屈曲,然后将前臂完 全旋前,再将肘伸直。如果在肘伸直时,肱桡关节外侧发生疼 痛为阳性。
(2)前臂屈、伸肌紧张(抗阻力)试验
①患者握拳、屈腕,检査者以手按压患者手背,此时让患 者抗阻力伸腕,引起肘外侧疼痛者为阳性。说明肱骨外上髁有 炎性病灶。
②患者伸手指和背伸腕关节,检查者以手按压患者手掌, 此时让患者抗阻力屈腕,肘内侧痛时为阳性,说明为肱骨内上 髁炎。
③肘三角:肱骨内、外上髁和鹰嘴的关系在伸肘时呈一直 线,在屈肘90°位呈一等腰三角形,称为肘三角。肱骨髁上骨 折时,呈肘后突畸形,但肱三角关系正常;在肘后脱位时,肘 三角关系即遭破坏而消失。
4.4.3腕部 4. 4.3.1 望诊
手的自然体位(休息位)是手处于自然静止状态,为一 种半握拳姿势,手部各组拮抗肌的肌张力呈相对平衡。此时, 腕关节背屈约10° ~ 15°,伴有轻度尺侧偏斜。拇指轻度外展, 指腹接近或触及食指远侧指间关节的桡侧缘。其他各指的掌指 关节和指间关节皆呈半屈位,食指屈曲较小,越向小指屈曲越 大。食指轻度向尺侧倾斜,小指轻度向桡侧倾斜。当手部受 伤,由于肌力的不平衡,很快即可以看出它的异常情况,而有 利于手部创伤的诊断。
手的功能位犹如手握茶杯的姿势,也是手能发挥最大功能 的位置。此时腕有较大的背屈(约20°~25°),伴轻度尺侧偏 斜(约10°)。拇指充分外展,拇指掌指和指间关节微屈。各 指分开,关节屈曲程度不尽相同,即掌指关节屈30° ~45°,近
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侧指间关节屈60° ~80°,远侧指间关节屈10° ~ 15°,总之, 拇指处于对掌位。
腕掌指部的望诊同样强调两侧对比检査,详细观察骨的轮 廓有无畸形,软组织有无肿胀及肌萎缩等。
桡骨远端骨折常呈现银叉状畸形和枪刺状畸形。远端尺桡 关节脱位时,尺骨茎突向背侧凸出。非急性损伤的常见畸形为 神经血管损伤所致。桡神经损伤后,出现腕下垂;正中神经损 伤后,拇指不能做对掌、外展动作,拇指和食指不能弯曲,亦 不能伸直,大鱼际萎缩,呈猿手畸形;尺神经损伤后,拇指不 能内收,其余4指不能做内收和外展运动,第4、5手指指掌 关节不能屈曲,远端关节不能伸直,骨间肌、小鱼际肌萎缩, 呈爪形手。爪形手也发生在缺血性挛缩中,即前臂屈指深肌缺 血坏死后,疤痕挛缩所致。掌骨骨折时,如骨间肌收缩,使骨 折端向背侧成角。近节指骨骨折或中节指骨骨折时(骨折线 位于屈指浅肌腱止点远端),骨折端闷常侧成角。末节指骨基 底部骨折或伸肌腱远端附着点断裂时,手指末节呈下垂位 (又称垂状指)。
软组织肿胀的部位和范围亦应注意。如鼻烟窝处肿胀、饱 满多为舟状骨骨折。两侧近端指间关节呈对称梭形肿胀,多为 类风湿性关节炎。沿肌腱的肿胀为腱鞘炎或肌腱周围炎。整个 手指呈杵状指,多为肺源性心脏病、支气管扩张或发府型先天 性心脏病等疾患。
手指震颤,多见于甲状腺功能亢进、震颤性麻痹、慢性酒 精中毒等。震颤性麻痹的震颤在运动时减轻或消失,而在静止 时出现。如震颤轻微,可叫病人闭眼,双手前平举,在其双手 背上放一张纸,可以见到纸的抖动。
3岁以下的婴幼儿疾病,望指纹(在食指掌侧桡#J的浅表 静脉)的颜色,可作为辨别病情轻重的参考。食指第1节为风 关,第2节为气关,第3节为命关。正常指纹的色泽红黄相 兼,隐隐不显。如纹色鲜红为感受外邪;色紫为感热;色青为
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惊风,色淡为属虚寒证。纹色见于风关的病轻,至气关为病 重,透过命关则更重。
4. 4. 3.2 触诊
腕、掌、指部的触诊应注意压痛点、肿块和叩击痛。桡骨 茎突处压痛,多系拇短伸肌、拇长展肌腱鞘炎;第1、2、3、 4指腱鞘炎,最显著的压痛点多在其掌指关节掌侧处。掌侧腕 横纹中央区若有压痛且伴有手指放射痛和麻木感时,为腕管综 合征正中神经受压现象。鼻烟窝肿胀和压痛,表示舟状骨骨 折。在下尺烧关节处压痛,尺骨茎突高凸且有松弛感,为下尺 烧关节分离症。掌指和近侧指间关节侧方有压痛或异常侧向活 动,表示为侧副韧带损伤。此部的骨折多系在骨折断端有明显 肿胀、压痛、畸形和骨擦音,轴心叩击时疼痛加重,临床上应 仔细检査,以资鉴别。腕部背侧局限性肿块,稍能顺肌腱的垂 直方向移动,但不能平行移动者,通常为腱鞘囊肿。
4.4. 3. 3活动幅度
腕关节有内收、外展、背伸和掌屈的功能。腕关节的正常 活动幅度(见图4-90X2))。
4. 4. 3. 4特殊检查
腕掌指部的特殊检査介绍以下几种:
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大成推拿术
(1)握拳试验
患者握拳(拇指在里、四指在外),使腕关节内收,则桡 骨茎突处发生疼痛为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。(见图4-10)
图4-10握拳试验
(2)屈腕试验
将患者腕关节极度屈曲,可引起手指麻痛,为腕管综合征 的体征。
4.5.1髋部:
4.5.1.1 望诊
首先要患者脱去外衣行走,往往可以观察到跛行的原因。 若有疼痛,则患肢着地非常小心,膝关节呈屈曲状态,以缓冲 震荡,而且很快地将身体重量移到健肢。若有髋关节僵直,则 患侧腰肌如同一整块向前摆动。若患肢缩短,则该侧肢体足跟 不能着地。
望前面要注意两腿髂前上棘是否在同一水平面上,两侧髂 部是否对称。然后观察下肢有无过度内收、外展和短缩等 畸形。
望侧面要注意大腿有无屈曲畸形,特别是有无腰椎过度前 凸。如不注意腰椎过度前凸,就很容易忽视髋关节轻度前屈 畸形。
望后面时,可先由健侧下肢负重,另侧下肢屈曲抬起。由
4.5下肢部
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于负重侧的髋外展肌群的收缩,使另侧骨盆向上倾斜高于负重 侧。如臀中肌麻痹或髋关节脱位(陈旧性),当患侧下肢负 重,健侧下肢屈曲抬起时,非但不能使健侧骨盆向上倾斜,反 而下降低于负重侧,称为站立屈髋屈膝试验阳性。(图4-11
OXD)
髋部望诊还要注意肿胀和肿块。髋关节本身的肿胀显于前 方,即腹股沟饱满;而臀部的异常丰满,常反映髂骨本身病 变。髋关节外上方突起,多因先天性脱位或半脱位引起;而外 下方肿胀则属大转子病变或系腰骶部感染流注的脓肿。大腿内 上方肿胀,除耻骨或小转子病变外,也要考虑流注脓肿。婴幼 儿双侧臀皱襞不对称现象,可反映先天性髋脱位的存在。
4. 5.1. 2 触诊
压痛点的确定有利于病灶的诊断。确定压痛点时,病人仰 卧,检査者的两拇指用同样力量,压迫两腹股沟韧带中点下 2cm处,听取病人两侧感觉的反应。有疑问时可用拳叩击大转
图4-11站立屈髋屈膝试验 ①阴性②阳性
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大成推拿术
子或做足跟叩击试验,引起髋关节痛八即说叫髋关节有病变。 外侧大转子的浅压痛,往往表示大转子泔旗炎的症状。髋关节 的活动痛也必须一面检查,一面分析,以判记只:疼痛的位置。 一般在轻度旋转时即出现疼痛,多由于关节面的不平滑引起。 强度旋转时,因软组织被牵扯,所以如果肌肉、筋膜有病也能 引起疼痛。这时结合压痛点部位和旋转方向,.就可以推测哪一 侧软组织受牵扯而产生疼痛。检査旋转痛有两个体位:一为髋 关节伸直旋转,检査关节面有无摩擦痛;另为髋关节屈曲旋 转,可使館腰肌松弛,如轻微旋转便有疼痛,则为关节面的摩 擦痛,可以排除髂腰肌的牵引痛。常见的止于股骨小转子的髂 腰肌急慢性炎症,则必须做屈曲位旋转。因为髋关节伸直能使 髂腰肌紧张,如稍有旋转就更使髂腰肌紧张而致痛。因此时的 旋转痛,并不代表关节面的摩擦痛,所以,不能伸直的髋关节 不能马上估计为髋关节本身的病变,这时如果检査屈曲位无旋 转痛,就可能排除关节内的病变,而是软组织挛缩所引起的关 节外的病变。另外,如屈髋小幅度旋转无疼痛,幅度强大时出 现疼痛,这提示髂腰肌等软组织病变。
望诊时发现下肢不等长,肌肉有萎缩,尚需进行测量。下 肢长度的测量一般用卷尺从髂前上棘至股骨内髁或内踝的距 离,两侧对比;下肢周径的测量,一般选择两下肢相应的部 位,写明该部距髌骨上缘或下缘的长度,再用卷尺测量周径。 4. 5.1.3活动幅度
髋关节有屈曲、后伸、内收、外展、内旋和外旋的功能。 髋关节的正常活动幅度见图4 - 12。
4.5.1.4特殊检查
(1)髂前上棘与坐骨结节连线检査 患者侧卧,患侧在上,屈髋90° ~ 120°,将骸前上棘与坐 骨结节连成一线。在正常情况下,大转子的尖端应在此线以 下,最多也不高过此线1厘米。超过以上限度时,应认为大转 子已向上移位,常系股骨颈骨折或髋关节脱位。
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.45
图4-12髋关节的正常活动幅度 ①屈曲②后伸③内收④外展⑤旋转
(2)掌跟试验
患者仰卧,下肢伸直,足跟放在医者的掌面上。在正常情 况下,足直竖在掌面上。如有股骨颈骨折,髋关节脱位或截瘫 患者,因髋关节松弛,则足向外倒呈外旋位。
(3)髋关节过伸试验
患者俯卧,两下肢伸直。医者一手压住其慨后部固定骨 盆,另一手提起患侧小腿,使髋关节过伸,如髋关节或慨髂关
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大成推拿术
节有病变,则不能后伸。若用力后伸,则骨盆也随之抬起,臀 部疼痛。髋关节早期结核,此征比髋关节屈曲试验出现得早。 (图 4-13)
(4)髋关节屈曲试验(托马氏征)
患者仰卧,两下肢伸直。如腰椎有代偿性前凸,应以一手 掌插人其腰椎下(手掌朝上),另一手屈曲健肢的髋、膝关 节,使腰椎与手掌接触为止,以矫正腰椎的代偿性前凸。如有 髋关节结核、增生性关节炎和骨性强直等,则患侧髋关节呈屈 曲位,患腿离开床面。(见图4-14)
图4-13髋关节过伸试验
图4-14髋关节屈伸试验 ①下肢伸直时,腰椎有代偿性过分前凸。 ②矫正腰椎前凸,患髋呈屈曲位。
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(5)足跟叩击试验 患者仰卧,两下肢伸直。医者一手将患肢抬起,另一手以 拳击其足跟,如髋关节处发生疼痛,说明该处有病变。
(6)屈膝屈髋分腿试验
患者两下肢屈曲外旋,两足跟对紧,自动将两下肢外展外 旋。如有股内收肌综合征,则大腿不易完全分开,若被动分开 即产生疼痛。
4.5.2膝部 4. 5. 2.1 望诊
先观察膝关节有无畸形。正常膝关节仅存在5°的过伸, 不能伸直即为屈曲畸形,过伸超过5°即为后翻畸形(或称膝 反张)。在正常情况下,大腿和小腿并不在一条直线上,小腿 向外偏斜5° ~8°左右,如偏斜超过或者未及5° ~ 8°即为外翻 或内翻畸形。其次观察膝关节是否肿胀。轻度肿胀表现为髌骨 两侧膝眼饱满,严重时髌上滑囊及整个膝周均隆起肿大,髌上 滑囊区的肿块可能是滑囊炎、关节积液。胫骨和股骨髁部及干 骺端的肿大可能是骨肿瘤。胭窝肿块一般为胭窝囊肿。胫骨结 节肿大可能是骨软骨炎。膝部棱形肿胀(鹤膝),多为膝关节 结核或类风湿性关节炎所致。
股四头肌内侧头力量最强,是完成伸膝动作最后10° ~ 15° 的主要肌肉。任何膝关节疾患只要引起膝关节运动障碍,股四 头肌内侧头即很快萎缩。因此,该肌萎缩与否是判断膝关节有 无病变的重要依据。
4. 5. 2.2 触诊
膝部常见压痛点很多。若在髌骨边缘两侧压痛,示为髌骨 软化症;在髌韧带两侧压痛,示为膝关节脂肪垫损伤;在关节 间隙压痛,示为半月板损伤;在胫骨结节压痛,示为胫骨结节 骨软骨炎;在侧副韧带及其附丽点压痛,示为侧副韧带损伤; 髌骨下极压痛,示为髌下韧带损伤;在膝部众多肌腱附丽点发 现压痛,示为小的滑囊炎。
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大成推拿术
此外,检查肿块也是触诊的一个重要内容,一旦发现肿 块,应进一步鉴别其性质、压痛、有否波动感、乒乓球感或搏 动感。骨折时,局部压痛明显,伴有肿胀,还可触及断端的异 常活动和骨擦音。
4. 5. 2.3活动幅度
膝关节有伸展、屈曲的功能,主被动活动受限时,就要注 意膝关节的病变。如膝关节伸直痛,示为关节面病变;屈曲 痛,示为膝关节水肿或滑膜炎的表现;过伸痛和极度屈曲痛, 为半月板损伤、髌下脂肪垫肥厚等。而骨关节炎或大骨节病的 疼痛,往往走路开始痛,稍走数步之后可以一度好转,但过多 反而逐渐加重疼痛。
膝关节的正常活动幅度见图4-15。
4. 5. 2. 4特殊检査
(1)浮髌试验
患者平卧,膝部伸直。医者以左手拇、食指放于髌骨两侧 下缘,右手食指下压髌骨时,左手如有波动感,即表示关节腔 有明显积液存在,为浮髌试验阳性。
(2)侧向活动试验
患者仰卧,将下肢伸直,股四头肌放松。医者一手握踩 部,另一手在膝的内侧或外侧作为支点,使/j、腿内翻或外翻, 正常时无异常活动,亦无疼痛。如韧带完全撕裂,则施力时关 节即出现“开口”活动;如韧带仅有捩伤,贝J只引起疼痛。
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(3)抽屉试验
患者仰卧,屈膝至90°,两足及股四头肌放松。医者双手 握小腿上端将其向前和向后反复拉推。正常时无活动,如有向 前滑动,示为前交叉韧带损伤;如有向后滑动,示为后交叉韧 带损伤。(图4-16)
图4-16抽屉试验
①检查前交叉韧带损伤 ②检查后交叉韧带损伤
(4)膝关节旋转试验
患者仰卧,医者一手握其膝部,使膝关节过度屈曲,另一 手握足,将小腿内收外旋,然后慢慢伸直膝关节。如膝关节内 侧疼痛或有响声,则说明内侧半月板损伤。反之,则为外侧半 月板损伤。(图4-17①②)
图4-17膝关节旋转试验
①检查内侧半月板损伤:小腿内收外旋,再伸直膝关节
②检査外侧半月板损伤:小腿外展内旋,再伸直膝关节
(5)研磨试验
此试验为鉴别侧副韧带损伤与半月板损伤的方法。患者俯
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卧,下肢伸直,患膝屈曲至90°,医者将其大腿固定,用双手 握住患足下压,挤压膝关节,然后旋转小腿,如有疼痛,则为 半月板损伤;反之,如将小腿提起,使膝关节间隙增宽,再旋
①下压旋转②上提旋转
(6)膝反射
患者仰卧或坐位,将一腿置于另一腿上,叩击髌韧带,可 见股四头肌收缩及伸膝动作。仰卧时医者左手略将膝关节托 起,使股四头肌放松,用叩诊锤叩击髌靭带。反射中枢在腰髓 2~40
(7)膝阵挛
常与膝反射亢进同时存在。患者仰卧,膝关节伸直,医者 用手将髌骨由上向下迅速推动,则见髌骨发生连续而迅速地上 下颤动,多见于上运动神经元病变。
4.5.3踝部
4. 5.3.1 望诊
观察有无畸形,如足下垂(马蹄足)、跟足(仰趾足)、 内翻足、外翻足、扁平足和高弓足。有无肿胀、皮下瘀血等。 内外踝处肿胀,背屈剧痛,可能为踝骨骨折;踩下凹陷消失、 跟骨增宽,跟腱止点处疼痛,可能为跟骨骨折;内外踝下方及 跟腱两侧的正常凹陷消失,兼有波动感,可能为关节内积液或
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瘀血肿;肿胀局限于一侧疼痛,多属内、外侧韧带损伤。足后 部肿胀多属跟腱炎、滑囊炎、骨质增生等。
望诊时,尚需注意有无肌萎缩和整个情况有无改变。从前 面观察正常胫骨轴线通过拇趾与第2趾之间,以此能区别足内 收、外展畸形,从腓骨侧观察腓骨长轴正好分割足外缘(足 趾不算在内)总长的后1/3。从后面观察小腿的正中线与足跟 纵轴是否一致,以区别足外翻和足内翻。
4. 5. 3. 2 触诊
足部软组织较薄,往往压痛点就是病灶的位置。根据压痛点 的位置,估计疼痛在某一骨骼、关节、肌腱或韧带。再利用主被 动运动所引起的疼痛,就可以推出疼痛的部位。如踝内翻时外踝 痛,If#卜翻li、l•尤痛,压痛点在外踝,则推断病变在外踝韧带上; 反之,在内踝韧带上。内、外踝的压痛应与骨折相鉴别。
跟骨上的压痛点对诊断更为重要。如果压痛在跟腱上,可 能是腱本身或腱旁膜的病变;在跟腱的止点处,可能是跟腱后 滑囊炎;在跟部后下方,可能是8 ~ 12岁儿童的跟骨骨骺炎 (塞渥氏病)。压痛点在跟骨的踱面正中偏后,可能是跟骨棘 或脂肪垫的病症,靠前部可能是賊腱膜的疼痛。压痛点在跟骨 的内外侧,可能是跟骨本身的病变。压痛点在跟骨两侧靠内、 外踝的直下方,则可能是距下关节病变。
肿胀区多有压痛,软性肿块常属滑膜、腱鞘病变,硬性者 为骨病变。足背和胫后动脉的触诊对了解血液循环情况,有重 要的临床意义。
4. 5. 3. 3活动幅度
踝关节有背屈和踱屈的功能,踱屈时尚有内翻和外翻的活 动。踝关节的正常活动幅度见图(4-19)。
4. 5.3. 4 特殊检查
(1)跟腱偏斜征
正常站立位,跟腱长轴应与下肢长轴平行。扁平足时,跟 腺长轴向外偏斜。
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大成推拿术
90。
图4-19踝关节的正常活动幅度
(2)足内、外翻试验
检查者一手固定小腿,另一手握足,做极度内翻或外翻活 动,引起同侧疼痛时说明内或外踩骨折,引起对侧痛时,则属 副韧带损伤。
(3)踝反射(跟腱反射)
患者仰卧,髋关节外旋、膝关节屈曲,医者一手推足底, 使踝关节略背屈,另一手用叩诊键叩打跟腱,可见足有跛屈的 活动。如不易引出,可让患者跪在床边,医者一手握足底使其 背屈,另一手用叩诊锤叩击跟腱。反射中枢在骶髓1-2。
(4)踩阵挛
常与跟腱亢进同时存在。患者仰卧,医者用手托住患者胴 窝,另一手握足,骤然向上背屈并抵住不使足S庶屈,则该足交 替性上下伸屈地颤动。多见于上运动神经元病变。
(5)划足底试验(巴彬斯基征)
医者左手握患者足跟部,右手用棉花签棒头轻划患者足底 外缘,由后向前。如拇趾缓缓背屈,其他各址轻度外展,则为 阳性,多见于锥体束征。
(6)弹趾试验
轻叩足趾的基底部或用手将足趾向背面挑动,如引起足趾 踱屈,则为锥体束征。
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5.经络与腧穴
5.1经络
经络是经脉和络脉的总称。经,有路径的含义,经脉贯通 上下,沟通内外,是经络系统中的主干;络,有网络的含义, 络脉是经脉别出的分支,较经脉细小,纵横交错,遍布全身, 无处不至。经络是运行全身气血、联络脏腑肢节1沟通上下内 外、调节体内各部分的通路。通过经络在全身有规律的循行和 错综复杂的联络交会,把人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九 窍、皮肉筋骨等组织器官联结成一个有机的统一整体,使人体 各部的功能活动得以保持协调和相对的平衡。
经络是由经脉和络脉组成。其中经脉包括正经和奇经两大 类,为经络系统的主要部分。正经有十二,即手足三阴和手足 三阳经,合称“十二经脉”。奇经有八,即督、任、冲、带、 阴跷、阳跷、阳维、阴维,合称“奇经八脉”。络脉有别络、 浮络、孙络之别。别络较大,共有十五。其中十二经脉与任、 督二脉各有一支别络,再加上脾之大络,合为“十五别络”。 别络有本经别走邻经之意,其功能是加强表里阴阳两经的联系 与调节作用。络脉之浮行于浅表部位的称为“浮络”。络脉最 细小的分支称为“孙络”。此外,还有十二经别、十二经筋和 十二皮部。十二经别是十二经脉别出的正经。凡阳经的经别, 自本经别出而循行体内后,仍旧到本经;而阴经的经别,自本 经别出而循行体内后,不再回人本经,却同与其为表里的阳经 相合,十二经别按表里分成六组,就是“六合”。经别加强了 十二经脉在体内的联系,并能通达某些正经未能行经的器官与 形体部位,以补正经之不足。十二经筋,是十二经脉循行部位 上分布的筋肉系统的总称,有连缀百骸、维络周身、主司关节 运动的作用。十二皮部,是十二经脉在体表一定皮肤部位的反
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大成推拿术
应区。由于十二经筋与十二皮部的分区,基本上和十二经脉在 体表的循行部位一致,因此,它们都是按照十二经脉命名的。 5.1.1十二经脉 5.1.1.1名称分类
十二经脉即手三阴经(肺、心包、心)、手三阳经(大 肠、三焦、小肠)、足三阳经(胃、胆、膀胱)、足三阴经 (脾、肝、肾)的总称。十二经脉的名称是根据各经所联系内 脏的阴阳属性及其在肢体循行位置不同而定的。阳经属腑,行 于四肢的外侧;阴经属脏,行于四肢的内侧。手经行于上肢, 足经行于下肢。(表5-1、5-2)
表S-1阴经联系内脏的阴阳属性及在肢体循行位置
足三阴(下肢内侧)j厥阴肝经:中线 . 1少阴肾经:后线
*小腿下半部和足背部,肝经在前,脾经在中线。至内踩 上八寸处交叉之后,脾经在前,肝经在中线。
表5-2阳经联系内脏的阴阳属性及在肢体循行位置
【阳明大肠经:前线(桡侧缘) 手三阳(上肢外侧)少阳三焦经:中线 ______... t太阳小肠经:后线(尺侧缘)
5.1.1. 2走向和交换规律
手足三阴三阳经脉的走向和相互交接的规律是:手三阴从 胸走手,交手三阳;手三阳,从手走头,交足三阳;足三阳, 从头走足,交足三阴;足三阴,从足走腹,交手三阴(表5-3)o这样就构成了一个“阴阳相贯,如环无端”的循环经路。
『太阴肺经:前线(桡侧缘) 手三阴(上肢内侧)厥阴心包经:中线
阴经—联系脏
L少阴心经:后线(尺侧缘) r太阴脾经:前线
阳经—联系腑
f阳明胃经:前线 足三阳(下肢外侧)少阳胆经:中线 I太阳膀胱经:后线
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表5-3手足阴阳经脉走向连接规律示意图
(手三阳)_
头-手
5.1.1. 3表里关系及流注次序
十二经脉分别络属于相应的脏腑,从而构成了脏腑阴阳的 表里相合关系:即手阳明大肠经与手太阴肺经为表里;手少阳 三焦经与手厥阴心包经为表里;手太阳小肠经与手少阴心经为 表里;足阳明胃与足太阴脾经为表里;足少阳胆经与足厥阴肝 经为表里;足太阳膀胱经与足少阴肾经为表里。在循行路线 上,凡具有表里关系的经脉,均循行分布于四肢内外两个侧面 的相对位置(足厥阴肝经与足太阴脾经在下肢内踝上八寸处, 交叉变换前后位置),并在手或足相交接。十二经脉存在着这 种表里关系,所以在生理上是彼此相通的,在病变时也是相互 影响的。
十二经脉分布在人体内外,其经脉中的气血运行是循环贯 注的。即从手太阴肺经开始,依次传至足厥阴肝经,再传至手 太阴肺经,首尾相贯,如环无端。(表5-4)
表5-4十二经脉流注次序
(食指*) (鼻孔旁) (足大址哦) (心中)
►手太阴肺-►手明阳大肠-------►足太阴脾一
(足小耻编) (目内it) (小指J8>
■■足少阴肾x-足太阳膀胱--手太阳小肠-手少阴心
(无名指S) (目外毗) (足大耻甲后丛毛处)
一手厥阴尤、包-►手少阴三焦-►足少阳胆-►足厥阴肝
_(»i)_ I
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大成推拿术
5.1.1.4循行部位
(1)手太阴肺经
《灵枢•经脉》:“肺手太阴之脉起于中焦,下络大肠,还 循胃口,上膈属肺,从肺系,横出腋下,下循臑内,行少阴心 主之前,下肘中,循臂内上骨下廉,人寸口,上鱼,循鱼 出大指之端。其支者从腕后直出次指内廉,出其端。”
(2)手阳明大肠经
《灵枢•经脉》:“大肠手阳明之脉,起于大指次指之端, 循指上廉,出合谷两骨之间,上人两筋之中。循臂上廉,人肘 外廉,上臑外前廉,上肩,出髁骨之前廉,上出于柱骨之会 上。下人缺盆,络肺,下膈,属大肠。其支者,从缺盆上颈, 贯颊,人下齿中。还出挟口,交人中,左之右,右之左,上挟 鼻孔”。《灵枢•邪气脏腑病形》:“大肠合入于巨虚上廉。”
(3)足阳明胃经
《灵枢•经脉》:“胃足阳明之脉起于鼻,交颏中,旁约太 阳之脉,下循鼻外,人上齿中。还出挟口,环唇,下交承浆。 却循颐后下廉,出大迎,循颊车,上耳前,过客主人,循发 际,至额颅。其支者,从大迎前,下人迎,循喉咙,人缺盆。 下膈,属胃,络脾。其直者,从缺盆下乳内廉,下挟胳,入气 街中。其支者,起于胃口,下循腹里,下至气街中而合。以下 髀关,抵伏兔,下膝髌中。下循胫外廉,下足跗,入中趾内 间。其支者,下膝三寸而别,下人中趾外间;其支者,别跗 上,人大耻间,出其端。”《灵枢•邪气脏腑病形》:“胃合于
二茧”
--平-0
(4)足太阴脾经
《灵枢•经脉》:“脾足太阴之脉起于大指之端,循指内侧 白肉际,过核骨后,上内踝前廉。上踹内,循胫骨后,交出厥 阴之前,上膝股内前廉,人腹,属脾,络胃。上膈,挟咽,连 舌本,散舌下。其支者,复从胃别上膈,注心中。”
(5)手少阴心经
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《灵枢•经脉》:“心手少阴之脉,起于心中,出属心系。 下膈,络小肠。其支者,从心系上挟咽,系目系。其直者,复 从心系却上肺,下出腋下,下循臑内后廉,行太阴心主之后, 下肘内,循臂内后廉,抵掌后锐骨之端,人掌内后廉,循小指 之内,出其端。”
(6)手太阳小肠经
《灵枢•经脉》:“小肠手太阳之脉,起于小指之端。循手 外侧上腕,出踩中。直上循臂骨下廉,出肘内侧两骨(原文 作筋,今从太素)之间。上臑循外后廉P出肩解,绕肩胛, 交肩上。人缺盆,络心。循咽下膈,抵胃,属小肠。其支者, 从缺盆循颈,上颊,至目锐眦,却入耳中。其支者,别踬上 颐,抵鼻,至目内眦,斜络于颧。”《灵枢•邪气脏腑病形》: “小肠合人于巨虚下廉。”
(7)足太阳膀胱经
《灵枢•经脉》:“膀胱足太阳之脉,起于目内眦,‘上额, 交巅。其支者,从巅至耳上角。其直者,从巅人络脑。还出别 下项,循肩膊内,挟脊抵腰中。入循膂,络肾’属膀胱。其支 者,从腰中,下挟脊,贯臀入胭中。其支者,从膊内左右别下 贯胛,挟脊内,过髀枢,循髀外,从后廉下合胭中。以下贯踹 内,出外踝之后,循京骨至小指外侧。”《灵枢•邪气脏腑病 形》:“膀胱合入于委中央。”
(8)足少阴肾经
《灵枢•经脉》:“肾足少阴之脉,起于小指之下,邪走足心, 出于然谷之下。循内踝之后,别人跟中,以上踹内。出胭内廉, 上股内后廉,贯脊、属肾,络膀胱。其直者,从肾上贯肝膈,人 肺中,循喉咙,挟舌本。其支者,从肺出络心,注胸中。”
(9)手厥阴心包经
《灵枢•经脉》:“心主手厥阴心包络之脉,起于胸中,出 属心包络,卜丨im, m 焦。其支者,循胸出胁,下腋三寸, 上抵腋下。循丨1;«内,行太叨、少阴之间。人肘中,下臂,行两
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大成推拿术
筋之间,人掌中,循中指,出其端。其支者,别掌中,循小指 次指出其端。”
(10)手少阳三焦经
《灵枢•经脉》:“三焦手少阳之脉,起于小指次指之端, 上出两指之间,’循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘。循臑外 上肩,而交出足少阳之后。入缺盆,布膻中,散络心包,下腼 遍属三焦。其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后。直上出 耳上角,以屈下颊至颐。其支者,从耳后人耳中,出走耳 过客主人,前交颊至目锐眦。”《灵枢•邪气脏腑病形》:“三 焦合人于委阳。”《灵枢•本输》:“三焦者,……出于委阳, 并太阳之正,人络膀胱。”
(11)足少阳胆经
《灵枢•经脉》:“胆足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头 角,下耳后,循颈,行手少阳之前,至肩上,却交出手少阳之 后,人缺盆。其支者,从耳后人耳中,出走耳前,至目锐眦 后。其支者,别锐眦,下大迎,合于手少阳,抵于顿,下加颊 车,下颈,合缺盆。以下胸中,贯膈,络肝,属胆,循肋胁 里,出气街,绕毛际,横入髀厌中。其直者,从缺盆下腋,循 胸,过季胁,下合髀厌中,以下循髀阳,出膝外廉。下外辅骨 之前,直下抵绝骨之端。下出外踩之前,循足跗上,人小指次 指之间。其支者,别跗上,入大指之间,循大指歧骨内,出其 端,还贯爪甲,出三毛。”《灵枢•邪气脏腑病形〉>:“胆合于 阳陵泉。”
(12)足厥阴肝经
《灵枢•经脉》:“肝足厥阴之脉,起大趾丛毛之际,上 循足跗上廉,去内踝一寸。上踝八寸,交出太阴之后,上胭内 廉,循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹。挟胃,属肝,络胆。 上贯膈,布胁肋。循喉咙之后,上人颃颡,连目系。上出额, 与督脉会于巅。其支者,从目系下颊里,环唇内。其支者,复 从肝,别贯膈,上注肺。” |
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